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【事故案例】挂钩脱钩!钢铁工人被砸身亡...

事故案例

2024年3月31日5时53分左右,沈阳荣铸机械制造有限公司清砂车间发生一起重物倾翻事故,造成1人死亡。

事故现场图

事故发生经过

2024年3月31日5时左右,沈阳荣铸机械制造有限公司清砂车间清砂工李某到清砂车间进行清砂工作,5时45分李某使用起重机将一需要清砂的铸件从冷却区吊至清砂区,起吊过程使用索具进行吊运。在清砂区将该铸件一端着地,另一端吊起,铸件与地面约成70度角,利用起重机连接的索具钩住该铸件达成平衡状态。停止起重机操作之后将起重机遥控器放到通道一侧的砂箱上,开始双手使用清砂工具对铸件内部进行清砂,5时50分开始,李某处于铸件与地面70度角内开始清砂工作,5时53分11秒,索具与铸件连接的挂钩脱钩,铸件失去平衡,突然倾翻,将其砸倒,该铸件压住其腰部以下部位。10时36分,经抢救无效死亡。

铸件现场图

事故原因和性质

(一)事故调查情况简要描述

事故发生后,事故调查组通过现场勘察、询问相关人员、观看事发场所的监控视频并结合技术人员分析推断,最大程度地还原了事故现场的状况,通过调查可以得出在此次事故中李占宝为追求生产效率在吊起的重物下作业,忽视基本常识性的安全要求;现场使用的挂钩也增加了脱钩的风险;沈阳荣铸机械制造有限公司的安全生产管理机构存在对安全生产重视程度不够,安全管理流于形式,管理不到位等问题;同时事故现场光线较差,物品摆放杂乱,增加了事故隐患及应急救援的难度。

(二)事故的直接原因

索具与铸件勾挂不当,造成铸件倾翻是导致事故发生的直接原因。

(三)事故的间接原因

1.清砂车间生产环境缺陷。现场光线昏暗,导致视线不好,不易发现索具勾挂不当;物品摆放混乱,缩小清砂空间;地面不平整,支撑力不足,易导致索具吊钩松动。

2. 沈阳荣铸机械制造有限公司安全主体责任落实不到位。该公司虽然设置了安全标准化体系文件,制定了相关的各项安全生产制度,但落实不到位,安全生产管理不规范,现场管理不到位,风险辨识不清,没有将事发岗位风险点、风险等级等要素识别出来。

3. 沈阳荣铸机械制造有限公司安全生产教育培训不到位。首先是缺少清砂工艺的操作规程的正式版本,仅仅存在于口口相传,造成对工艺步骤合规性、安全性的忽视。其次,李某曾被反映在生产过程中忽视安全责任,违章作业,但从厂长到安全员,再到车间主任只是点到而止的批评了事,并没有事后跟踪纠正,也没有让其深刻认识到忽略安全生产的风险。同时,日常安全生产教育培训工作敷衍了事,培训不到位,不知道重点,不做记录,不搞复查。

(四)事故的主要原因

清砂工李某违反“起升物品下方严禁站人” 的基本规定,在铸件下方进行作业是此次事故的主要原因。

(五)事故的次要原因

1. 沈阳荣铸机械制造有限公司安全员徐某未按照设立的安全管理制度责任要求有效履行安全生产职责,督促、检查、培训本单位安全生产工作不到位。

2. 沈阳荣铸机械制造有限公司应急救援操作生疏。日常缺少对各种突发的应急情况的演练,缺少应急救援知识在厂里的普及和了解。

3. 沈阳荣铸机械制造有限公司总经理金某履行安全生产管理责任不到位。作为企业的主要负责人,也应是企业安全生产的第一责任人,但金永军缺乏对安全生产的重视,对员工存在不安全的生产行为没能一追到底,坚决制止,进而滋长了员工安全生产的怠慢情绪,养成了“重效率、轻安全”的习惯。

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