天津地铁7号线一期8标广东会馆站叉车事故调查报告全文

关于生产安全事故核销的公示

2022年10月13日18时05分许，在天津地铁7号线一期工程第8标段南开区鼓楼南街广东会馆站，中科祥达（北京）建设工程有限公司的一名叉车司机在驾驶叉车时，因与他人争吵情绪激动，导致既往存在的疾病发作引发晕厥，丧失操作能力，导致叉车失控侧翻，伤者送中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院后经抢救无效于19时42分死亡。

事故发生后，由区应急管理局牵头组织，成立了由公安南开分局、区总工会、区住建委、区市场监管局等部门组成并特邀区人民检察院和相关专家参加的地铁七号线广东会馆站“10·13”一般车辆伤害事故调查组，对本起事故进行调查。通过现场勘验、调查取证、查阅资料、司法鉴定、专家分析等方式，事故调查组认定本起事故为非生产安全事故。2023年4月3日，市安委办复函原则上同意事故调查组对事故性质的认定。2023年4月14日，区政府作出同意事故调查报告的批复。

事故调查组按照《生产安全事故统计管理办法》（安监总厅统计〔2016〕80号）的规定，现对本起事故性质认定予以公示，公示期7日（2023年4月19日至4月26日）。对事故定性有异议，请于公示期内与事故调查组联系。

附件：天津地铁七号线一期8标广东会馆站“10·13”一人死亡事故调查报告

联系电话：58578619；联系地址：南开区广开五马路兴云里5号楼。

 天津市南开区人民政府

生产安全事故调查组

2023年4月19日

天津地铁七号线一期8标广东会馆站“10·13”一人死亡事故调查报告

2022年10月13日18时05分许，在天津地铁7号线一期工程第8标段南开区鼓楼南街广东会馆站，中科祥达（北京）建设工程有限公司的一名叉车司机在驾驶叉车时，因与他人争吵情绪激动，导致既往存在的疾病发作引发晕厥，丧失操作能力，导致叉车失控侧翻，伤者送中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院后经抢救无效于19时42分死亡。

事故发生后，依据国家和我市有关法律法规，由区应急管理局牵头组织，成立了由公安南开分局、区总工会、区住建委、区市场监管局等部门组成并特邀区人民检察院和相关专家参加的地铁七号线广东会馆站“10·13”一般车辆伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），依法对该起事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、司法鉴定、专家分析等方式，查明了事故经过，分析了事故原因，认定了事故性质，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关基本情况

（一）项目基本情况

事故项目名称为天津地铁7号线一期工程第8标段南开区鼓楼南街广东会馆站项目。该项目位于南开区城厢中路与天街交口，沿城厢中路南北向布置，为地铁7号线一期中间车站，地下二层岛式车站，车站设两组风亭，四个出入口，车站长度302m，主体建筑面积13264㎡，标准段宽度21.1m（围护结构净距），站台中心处顶板覆土约3.5m，标准段地板开挖约17.23m。

经天津市政府批准，天津地铁7号线一期工程PPP项目建设采取政府方与社会资本合作的PPP模式，由政府方出资代表天津轨道交通集团有限公司与中标社会资本中国建筑股份有限公司联合体（联合体牵头人为中国建筑股份有限公司，中建三局集团有限公司等11家单位为联合体成员单位）组建项目公司中建（天津）轨道交通投资发展有限公司。

2019年9月27日，天津市住房和城乡建设委员会、天津市交通运输委和中建（天津）轨道交通投资发展有限公司签订《天津地铁7号线一期工程PPP项目合同》，约定各方权利义务，并按照PPP项目合同要求组织项目建设。

该项目建设单位为中建（天津）轨道交通投资发展有限公司，监理单位为天津新亚太工程建设监理有限公司，总承包单位为中建三局集团有限公司，分包单位为中科祥达（北京）建设工程有限公司。

（二）相关单位基本情况

1.建设单位：中建（天津）轨道交通投资发展有限公司（以下简称中建轨道交通公司）

中建轨道交通公司成立于2019年8月21日，统一社会信用代码：91120111MA06RLQC0Y，企业类型：有限责任公司，法定代表人：马某伟，注册资本：500000万元，营业期限：2019年8月21日至长期，住所：天津市西青区李七庄街绥江道121号玉岱兰亭2号楼，经营范围：轨道交通工程项目投资、设计、建设、运营管理、维护等。

2.施工总承包单位：中建三局集团有限公司（以下简称中建三局公司）

中建三局公司成立于2003年12月29日，统一社会信用代码：91420000757013137P，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：陈某国，注册资本：2100000万元整人民币，营业期限：2003年12月29日至无固定期限，住所：武汉市关山路552号，经营范围：各类建筑工程总承包、施工、咨询、建筑技术开发与转让、机械设备租赁、路桥建设等。

该公司具有湖北省住房和城乡建设厅颁发的（鄂）JZ安许证字[2005]000115号《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工，有效期至2025年9月16日。该公司取得了D142011823号《建筑业企业资质证书》，具有建筑工程施工总承包特级、公路工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级资质，可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务。该资质有效期至2022年12月31日。

3.分包单位：中科祥达（北京）建设工程有限公司（以下简称中科祥达公司）

中科祥达公司成立于2017年8月17日，统一社会信用代码：91110111MA00HAM31X，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：牛某洋，注册资本：5000万元整，营业期限：2017年8月17日至2037年8月16日，住所：北京市房山区西潞街道长虹西路73号1幢1层C25，经营范围：施工总承包；专业承包；劳务分包等。

该公司具有北京市住房和城乡建设委员会颁发的（京）JZ安许证字[2020]015038号《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工，有效期自2020年12月1日至2023年11月30日。该公司取得了D311610821号《建筑业企业资质证书》，具有模板脚手架专业承包不分等级、施工劳务不分等级等资质证书。该资质有效期至2022年12月31日。

4.监理单位：天津新亚太工程建设监理有限公司（以下简称新亚太监理公司）

新亚太监理公司成立于1995年4月11日，统一社会信用代码：911201052390752663，企业类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：王某，注册资本：2000万元整，营业期限：1995年4月11日至2025年4月11日，住所：天津市河北区月牙河街岷江路10号南院C座，经营范围：铁路、公路、工业与民用建筑、地下建筑、岩土、市政及城市交通（含地下铁道）、通信工程建设监理及技术咨询、技术服务等。

该公司取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的E112001478-4/3号《工程监理资质证书》，具有工程监理综合资质，可以承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别的项目管理、技术咨询等业务。该资质有效期至2021年7月11日。根据《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质延续有关事项的通知》（建办市函〔2020〕334号）和《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质统一延续有关事项的通知》（建办市函〔2021〕510号），该企业资质证书统一延期至2022年12月31日。

（三）项目发包情况

2019年8月23日，经公开招标确定新亚太监理公司为天津地铁7号线一期（赛达路站-喜峰道站）工程土建第3合同段工程监理中标单位。2019年10月8日，天津市地下轨道集团有限公司与新亚太监理公司签订《天津市建设工程委托监管合同（JF-2012-062）》，委托新亚太监理公司对该工程项目进行监理，约定监理服务期限自2019年9月1日至2025年3月31日。中建轨道交通公司成立后，天津市地下轨道集团有限公司（甲方）、新亚太监理公司（乙方）和该公司（丙方）于2020年6月15日签订了《天津地铁7号线一期（赛达路站-喜峰道站）工程土建监理第3合同段变更协议》，依据天津地铁7号线PPP项目招标文件约定，将原协议委托内容责任主体改为丙方，出资主体为甲方。为便于项目组织实施管理，将原协议中天津市地下轨道集团有限公司的权利义务平移至中建轨道交通公司；原合同的委托范围、委托工作内容以及乙方的权利义务不变。

2019年5月29日，经公开招标确定中国建筑股份有限公司（联合体牵头方）为天津地铁7号线一期工程PPP项目施工总承包中标单位。2019年11月1日，中建轨道交通公司与联合体牵头人中国建筑股份有限公司以及中建三局公司等11家联合体成员单位签订了《天津地铁7号线一期工程施工总承包合同文件》，明确了工程承包范围等内容。2020年，中国建筑股份有限公司（甲方）、中国建筑基础设施有限公司（乙方）和中建三局公司（丙方）签订了《天津地铁7号线一期工程PPP项目土建8标段项目管理和经济责任协议书》，约定中建三局公司承担天津地铁7号线一期工程8标段的施工任务，计划开工日期为2019年11月1日，计划竣工日期为2024年4月30日。

2022年1月25日，中建三局公司与中科祥达公司签订了《天津地铁7号线项目广东会馆站主体结构模板脚手架工程专业分包合同》（合同编号：中建三局2022ZH0387779），分包工程承包单位及工作内容为包含天津地铁7号线项目广东会馆站主体结构模板脚手架工程施工，包括涉及设计图纸、施工方案及规范包含的所有工作内容，包含涉及设计图纸图集、施工方案及定额、规范包含的所有工作内容等，具体施工范围以项目划分为准，包人工、包辅材、包小型机具、安全、文明管理、工完场清、满足规范竣工验收及成品保护等。广东会馆站主体结构施工计划开工日期为2021年12月25日，计划完工日期为2022年8月2日；广东会馆站附属结构计划开工日期为2023年3月12日，计划完工日期为2023年6月9日。

（四）项目进展情况

该车站施工项目于2020年10月14日正式开工。2020年11月14日至2021年3月11日进行地连墙施工。2022年3月20日至2022年9月17日进行土方开挖。2022年8月4日至事故发生时为主体结构施工。

中建三局公司将广东会馆站项目自南向北依次划分为11个施工段（又称仓段），目前各工段正在进行侧墙和中板施工。2号栈桥北侧所对应的为5、6工段位置处。（如图1所示）

二、事故发生经过和事故救援等情况

（一）事故发生经过

由于事发区域无监控摄像覆盖，事故调查组通过现场勘验、调查询问、查阅资料、专家分析，认定案件事实如下：

2022年10月9日，经同乡袁某介绍，李某某来到该项目施工现场，并于当日与中科祥达公司签订了《建筑工人劳动合同》，约定工作内容为该项目现场叉车作业。2022年10月11日，李某某正式开始叉车作业。

2022年10月12日至13日，中科祥达公司钢筋班组陈某果按照班组长肖某亚安排，在2号栈桥处配合吊车向基坑内5、6工段输运钢筋等材料。

10月13日16时50分，中科祥达公司钢筋班组宋某柱在微信群中通知“2号龙门吊晚上6段吊钢筋”。中科祥达公司钢筋班组班组长肖某亚在该群中通知“2号龙门吊加班叉车加班”。17时15分许，陈某果接到晚上加班通知。

17时52分许，宋某柱在微信群中语音通知袁某将一捆12米长的钢筋拉到2号栈桥上。

李某某通过微信群得知工作任务后，主动赶往施工区域，在途中遇到了该公司现场管理人员蔡某，诉说了想加班挣加班费的想法。蔡某知晓当日李某某身体状况不佳劝其回宿舍休息。李某某称已吃过药并执意要求加班。蔡某嘱咐李某某注意安全并打电话通知安全员程某才去现场照看。

晚饭后，陈某果来到了2号栈桥计划准备夜班作业需要的钢筋用料。此时，李某某驾驶叉车来到2号栈桥处。陈某果要求李某某驾驶叉车去钢筋加工区运输钢筋短料。李某某称未接到通知，让陈某果找其他叉车司机运输，于是双方发生争吵。在争吵中，李某某情绪激动，没过一会儿突然趴倒在叉车上，此时叉车也动了起来。18时05分，当一侧车轮轧过地面钢筋后发生侧翻。李某某倒在叉车驾驶室内，其所佩戴的安全帽从头部掉落到叉车驾驶室车顶所在位置。（如图2所示）

（二）事故救援情况

1.应急救援情况

2022年10月13日18时05分，蔡某在项目现场外1号栈桥附近听到响声后，立即赶到事发现场。18时09分，蔡某拨打了120急救电话。18时24分，救护车到达事发现场，对李某某进行心肺复苏后用担架将其抬上救护车送往中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院进行抢救。19时42分，李某某经抢救无效死亡。

2.事故报告情况

2022年10月13日18时09分，蔡某打电话通知了该公司项目经理吴某刚和安全员程某才以及中建三局公司工区经理高某。接到蔡某电话后，高某立即与同在项目部的杨某亮和高某鹏一起从项目部赶往事发现场。高某在确定蔡某已经拨打120后，向中建三局公司项目副经理罗某和指挥长张某分别打电话汇报了事故情况。随后中建三局项目副经理罗某、安全总监樊某、项目经理贺某生、指挥长张某到达现场处置。18时30分许，项目指挥长张某向建设单位中建轨道交通公司副总经理侯某兵和总经理马某伟进行了电话汇报。18时34分，马某伟向市住建委重大项目办进行了电话汇报。18时40分，马某伟向市住建委执法总队进行了电话汇报。市住建委执法总队接报后，立即派员赶往现场处置。区应急管理局、区住建委、区市场监管局、公安南开分局鼓楼派出所接报后，主要负责同志和相关人员立即赶赴现场调查处置。

3.应急救援和事故报告情况评估

事故发生后，现场分包单位管理人员能够第一时间拨打120急救电话并及时通知该公司项目经理和安全员以及总包单位工区经理；120急救人员能够第一时间赶往现场，及时进行现场救护并及时将伤者送往医院急救，事故救援应对及时。分包、总包和建设单位信息流转及时，能够及时向行业主管单位市住建委进行报告。各职能部门接到事故报告后，能够立即进行调查核实，较好的做到事故信息通报以及舆情管控工作，较好的履行了部门职责。

（三）现场设备设施及劳动防护用品情况

1.事故现场勘验情况

2022年10月13日23时至14日0时许、10月14日10时至11时许、10月18日15时至17时许，区应急管理局工作人员对事故现场进行了多次勘验。

事故发生位置位于南开区鼓楼南街广东会馆站项目2号栈桥东侧。地铁七号线广东会馆站为南北走向，自南向北依次是1号栈桥、2号栈桥和3号栈桥，在1号栈桥南侧主要为物料存放处和材料加工区。沿地铁走向设置了多台龙门吊，龙门吊滑轨与地铁走向一致。2号栈桥为东西走向。在2号栈桥中部放置一根东西朝向蓝色钢支撑，长度基本与2号栈桥长度相同，将2号栈桥一分为二。在蓝色钢支撑的北侧有一辆SANY牌汽车吊车，车头朝西。在钢支撑与2号栈桥南侧护栏之间东侧有一辆合力牌叉车右侧翻（车牌为场内津M01882）。叉车车头朝向东南方向。经测量，叉车货叉最外侧距龙门吊轨道278cm，前轮距龙门吊轨道306cm，前轮距离钢支撑285cm，后轮距离钢支撑185cm，货叉距离栈桥南侧护栏410cm。驾驶室倾倒处的地面有油渍，在驾驶室顶部所处地面有血迹。在叉车货叉左侧有一捆钢筋（直径为1.8cm、长度为12m、共计113根，重量为2.71t）。该叉车在驾驶室座位右侧张贴有叉车《使用须知》，在叉车尾部左侧张贴有《设备验收合格牌》（设备名称：叉车，设备编号HZ-ZZ-019，责任人：崔某涛，监督人：樊某，验收人员：刘某宇、崔某涛）和《叉车安全操作规程》（制定单位：中建三局公司）。

此外，叉车上还设置有内燃平衡重式叉车、实际承载能力和负荷曲线图等铭牌。车辆后轮呈转向状态。（如图3所示）

三、事故造成人员伤亡及直接经济损失

（一）死亡人员情况

李某某，男，49周岁，身份证号码：3729221973XXXXXXXX，家庭住址为山东省曹县，系中科祥达公司员工，持有德州市行政审批服务局颁发的特种设备作业人员证书，持证项目为叉车司机，有效日期至2026年4月。在本起事故中死亡。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失为医护（含护理）费用0.33万元，丧葬及抚恤费用145万元。事故直接经济损失（不含事故罚款）共计为145.33万元人民币。

四、事故原因及性质

事故调查组除实地勘查、询问相关人员、查阅相关资料外，特委托天津市特种设备监督检验技术研究院对涉事叉车进行鉴定检测，委托天津市中慧物证司法鉴定所对死者死亡原因进行鉴定分析，委托重庆市安全生产科学研究有限公司对该起事故进行技术分析。

（一）事故原因分析

1、涉事叉车检测情况

该涉事叉车为平衡重式叉车，为合力工业车辆（盘锦）有限公司制造生产，产品型号为CPCD，制造日期为2022年3月25日，额定起重量为3500kg，空载最大起升高度为4500mm，载荷中心距为500mm，制造许可证编号为TS2510596-2025，型式试验证书编号为TX5110-004-20180188，产品编码为010356G5161，设备代码为511010596202267154，注册代码为51101201132022050019，车辆牌照为场内津M01882。

2022年5月8日，天津市特种设备监督检验技术研究院对该台叉车进行了首次检测并出具了《叉车首次检验报告》（报告编号：津场定检2022-07006号），检测结论为合格，下次检验日期为2023年5月。2022年5月11日，该叉车在天津市北辰区市场监督管理局办理了特种设备使用登记证，编号为车11津M04053(22)。2022年8月29日，中建三局公司对该叉车进行设备验收后，向监理单位提交了《施工机械设备（机具）报验单》。同日，监理单位准予该叉车进场使用。

2022年11月10日，事故调查组委托天津市特种设备监督检验技术研究院对涉事叉车进行了技术鉴定。根据该单位出具的《平衡重式叉车安全性能鉴定报告》（津特检2022-1300号），鉴定结论为综合以上现场勘查检验、试验及分析，该叉车结构型式、动力系统、传动系统、行驶系统、转向与操控系统、液压系统、制动系统、电气和控制系统正常，未发现影响叉车安全运行的缺陷。

综上，可排除因车辆自身安全运行缺陷导致事故发生的可能性。

2.驾驶资格及教育培训情况

李某某持有德州市行政审批服务局颁发的《特种设备作业人员证书》（持证项目为叉车司机），有效日期至2026年4月，具有驾驶叉车作业的资格。

2022年10月9日至10月12日期间，施工总包单位中建三局公司组织对李某某进行了三级安全教育培训和叉车司机安全技术交底。

综上，基本可排除李某某无证上岗和未经相关培训操作叉车作业的可能性。

3.死因诊断鉴定及病理性分析情况

根据中科祥达公司提供的李某某家属（死者配偶与独子）《证明》：证实李某某患有高血压、心脏病史，曾有突发头晕和摔倒的情况发生，存在晕厥史。

根据中科祥达公司提供的李某某2022年4月入院相关材料和《广东会馆10·13事故技术问题专篇》，可以表明其患有高血压、冠心病、颈椎病，发作时明显冷汗、头晕、恶心、心悸、血压高、胸憋气、出现头晕摔倒现象，存在晕厥史。

根据《关于广东会馆站工人李某某的情况说明》、调查询问笔录、《广东会馆10·13事故技术问题专篇》：死者李某某身体状况不佳，一直在吃药，事发当日下午上班时工友发现状态一般，提醒现场注意，并且分包单位管理人员叙述死者李某某在晚上加班时曾自述胸闷、血压高，但已经吃了医院开的药。

根据《中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院病历记录》和《居民医学死亡证明（推断）书》（编号2021065476），李某某死亡原因为猝死、呼吸心跳骤停、脑疝、颅脑损伤、颅内血肿、颅骨骨折。

根据天津市公安局物证鉴定中心《检验报告》（津公技鉴字[2022]第06387号）和《法医学尸体检验鉴定书》（津公技鉴字[2022]第06464号）鉴定意见：李某某符合被巨大钝性暴力作用头部致颅脑损伤死亡。

根据天津市中慧物证司法鉴定所《司法鉴定意见书》（津中慧[2023]临床鉴字第86号）鉴定意见：被鉴定人李某某既往存在基础疾病（高血压、冠心病）并长期服用药物，事故发生前，因与他人争吵情绪激动导致既往基础疾病（高血压、冠心病）发作引发晕厥，丧失操作能力，导致叉车侧翻，其头部遭受钝性暴力作用致颅脑损伤、呼吸心跳骤停导致死亡。

4.技术分析组及专家单位意见

《广东会馆10·13事故技术问题专篇》认定意见：该起事故系由死者李某某因与他人争吵情绪激动导致既往基础疾病（高血压、冠心病）发作引发晕厥，丧失操作能力，导致叉车侧翻，其头部遭受钝性暴力作用致颅脑损伤、呼吸心跳骤停导致死亡。因此，基于司法鉴定报告以及叉车性能、作业环境、作业资格、教育培训和技术交底等相关情况，结合其他调查证据，经技术分析组综合分析，认定该起事故为一起非生产安全事故。

重庆市安全生产科学研究有限公司《天津地铁七号线一期8标广东会馆站“10·13”事故技术分析报告》认定意见：该起事故系李某某驾驶叉车过程中，自身既往存在的疾病（高血压、冠心病、颈椎病等）突然发作，引发意识障碍甚至意识丧失，导致车辆侧翻致伤身亡的意外事故，不满足认定为生产安全事故的条件，建议将该起事故认定为非生产安全事故。

（二）事故原因及性质认定

根据现场勘验、查阅资料、询问相关人员，并依据《中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院病历记录》《居民医学死亡证明（推断）书》（编号2021065476）、天津市公安局物证鉴定中心《检验报告》（津公技鉴字[2022]第06387号）和《法医学尸体检验鉴定书》（津公技鉴字[2022]第06464号）、天津市中慧物证司法鉴定所《司法鉴定意见书》（津中慧[2023]临床鉴字第86号）、区住建委《广东会馆10·13事故技术问题专篇》和重庆市安全生产科学研究有限公司《天津地铁七号线一期8标广东会馆站“10·13”事故技术分析报告》，事故调查组综合分析认定：该起事故发生系李某某因与他人争吵情绪激动导致既往基础疾病（高血压、冠心病等）发作引发晕厥，丧失操作能力，并且叉车后轮已处于转向状态，当车轮轧过地面钢筋时，叉车失衡发生侧翻，李某某随之倒地，其头部遭受钝性暴力作用致颅脑损伤、呼吸心跳骤停导致死亡。

综上所述，根据《生产安全事故统计管理办法》(安监总厅统计〔2016〕80号)第六条“经调查认定，具有以下情形之一的，按本办法第七条规定程序进行统计核销。（三）生产经营单位从业人员在生产经营活动过程中，突发疾病（非遭受外部能量意外释放造成的肌体创伤）导致伤亡的”之相关规定，本起事故不满足认定为生产安全事故的条件。因此，事故调查组将该起事故的性质认定为非生产安全事故。

五、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，以案为警，防止其他各类事故发生，各参建单位要举一反三，坚持底线思维，深入排查事故隐患，狠抓安全生产工作落实：

（一）严格落实安全生产主体责任。各参建单位要层层压实安全生产责任，尤其是要压实最基层岗位员工的安全生产责任，提高企业基层岗位员工的安全意识和风险意识；要加强对进场施工人员的管理；要加大对施工现场的巡检力度，结合科技手段加强现场安全管理工作，及时发现风险隐患和不安全因素，及时消除各类事故隐患。

（二）加强对作业人员的安全教育培训。各参建单位要将对从业人员的安全教育培训落到实处，保证从业人员具备必要的安全生产知识，了解事故应急处理措施，并普及现场应急救护知识，增强员工自我保护意识。

（三）加强对劳动者身体健康监测。建议总包单位、分包单位建立、健全职业健康管理制度，对新入职员工做好岗前身体健康检查，对全体员工尤其是重点人群安排定期身体健康检查。

天津市南开区人民政府

生产安全事故调查组

2023年3月21日

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