14死37伤！山西发布呼北高速“3·19”重大道路交通事故调查报告

3月16日，山西省应急管理厅发布《2024年呼北高速临汾乡宁段西家塔隧道“3·19”重大道路交通事故调查报告》

2024年3月19日14时37分，呼北高速公路临汾乡宁段西家塔隧道内发生重大道路交通事故，造成14人死亡、37人受伤，直接经济损失约1589万元。事故发生后，山西省人民政府成立事故调查组，国务院安全生产委员会对该事故查处实行挂牌督办。

经调查认定，呼北高速临汾乡宁段西家塔隧道“3·19”重大道路交通事故是一起由于驾驶人事发时处于疲劳状态，进入隧道后超速行驶、未按照规定开启车辆前照灯，涉事企业、相关监管单位履职不到位造成的生产安全责任事故。

事故发生经过

2024年3月19日4时41分，李某玉启动豫APXXX9号大客车（停放在郑州市中原区启福中华小区）；5时整出发前往郑州火车站接导游邢娜、全陪卞兆琴及48名旅行团游客，5时23分驶离郑州火车站，途经陇海西路收费站、郑州绕城高速、垣渑高速驶入山西境内；9时40分从侯平高速侯马收费站驶出，前往云丘山景区；14时03分从稷山收费站驶入京昆高速。

14时36分，驶入呼北高速临汾乡宁段西家塔隧道（河津至吉县方向）后，车辆整体向右偏驶，且存在左右摇摆的行驶状态。

14时37分许，车辆行驶至西家塔隧道第二处紧急停车带前（K719+675），右侧轮胎越过第二行车道白色边缘实线与检修道发生剐蹭，向右驶入紧急停车带，车辆右侧轮胎冲上停车带内检修道，车身右侧与隧道壁剐蹭后，车头与紧急停车带迎车面端部（堵头墙）正面相撞，造成车内13人当场死亡、1人经抢救无效死亡，37人受伤，车辆及部分路产受损的道路交通事故。

事故直接原因

经调查认定，事故发生的直接原因是玉处于疲劳状态驾驶机动车，进入隧道后超速行驶、未开启车辆前照灯，致使车辆碰撞隧道墙壁

调查报告显示，事发前一天，驾驶人李玉夜间休息时长仅为4小时49分钟。事发当天3月19日04时41分启动车辆至14时37分事故发生，在9小时56分钟内一直由一人驾驶车辆，共驾车6小时58分钟，在此期间有疲劳驾驶行为，在云丘山景区停留的2小时39分钟期间，其跟随旅行团游览，且在午餐后未休息直至事故发生。

涉事企业嘉骏运输公司存在问题

调查报告显示，豫APXXX9号宇通牌大型普通客车的登记所有人郑州嘉骏运输有限公司（简称“嘉骏运输公司”）存在以下问题：

嘉骏运输公司安全生产管理机构形同虚设，安全管理人员只挂名不履职。嘉骏运输公司“两类人员证”持证者有5人，经调查，“两类人员证”只为应付相关部门检查，未实际履行安全员职责，其中3人参与公司生产经营，但均非专职安全管理人员，另外两人不参与公司安全管理工作。

未配备专职监控员，未落实动态监督管理制度。豫APXXX9号车驾驶人李玉使用他人（张春雨）身份信息识别卡疲劳驾驶预警后，更换为本人身份信息识别卡继续驾驶，规避疲劳驾驶报警，监控员未能发现；李玉驾驶豫APXXX9号车未按包车牌线路行驶，监控员未发现。

违规修改动态监控平台限速阈值。嘉骏运输公司为减少超速报警记录，向车安达公司提出申请，要求取消分路段限速，将公司所有车辆限速阈值统一修改为100公里/小时。“3·19”事故中豫APXXX9号车进入西家塔隧道时行驶速度84.6公里/小时，超过呼北高速西家塔隧道限速80公里/小时的限速值，导致肇事车辆超过限速标志标明的速度而未产生超速报警信息。

违规获取包车客运标志牌。嘉骏运输公司向郑州市运输事业发展中心，提供豫APXXX9虚假包车合同、驾驶员信息、行程单，违规获取包车客运标志牌开展包车客运活动。

未按规定维护道路运输车辆。豫APXXX9号车2023年8月份、12月份未进行二级维护，晟鑫公司为其出具两份机动车维修竣工出厂合格证。

未按规定提取和使用安全生产费用。

责任人员和单位处理建议

涉事企业嘉骏运输公司法定代表人李永等多人已被建议移送司法机关处理。多个涉事企业和相关人员被建议给予行政处罚。在追责问责方面，山西省纪委监委机关对3人、河南省纪委监委机关对15人进行了追责问责。相关监管部门也被要求向上级部门或主管单位作出深刻书面检查。

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编辑：闫可欣

校对：马紫璇

审核：潘永辉 王硕 陈露

来源：中华人民共和国应急管理部、山西省应急管理厅

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