矿区好做法丨家庭签约医生 健康管理“治未病”

4月22日一大早，家住河南能源义煤集团千秋煤矿千园小区的52岁职工杜青军，在单元楼前不停踱步。又到了一年一度上门入户体检的日子，他盼着能第一时间见到自己的家庭医生，把困扰许久的腿麻病因弄清楚。这份急切，藏着对健康的渴望，更藏着对家庭医生亲人般的信任。

而这正是千秋矿区家庭医生服务职工的生动缩影。

创新服务，织密健康网络

为进一步转变医疗服务模式、完善分级诊疗制度，切实提升群众看病就医满意度，2023年初，签约家庭医生专项活动在千秋矿区全面开展。千秋煤矿职工医院创新推出多元服务模式，将自愿签约与政策引导结合，门诊签约与上门签约并行。家庭医生签约服务以家庭为单位，由经验丰富的全科医生为签约家庭提供预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复、慢性病管理、健康管理等基本医疗服务和基本公共卫生服务。

针对65岁及以上老年人、慢性病患者、工伤职工、孕产妇、6岁以下儿童、因病致贫患者、生活不便的残疾人、长期卧床患者等特殊群体，家庭医生团队提供全过程上门访视、家庭护理、康复指导以及电话咨询服务，逐步构建起“家庭医生首诊+矿职工医院详查诊疗+本地三甲医院转诊治疗”的分级诊疗制度。

截至目前，该矿职工医院家庭医生团队共有成员12人，分4组开展工作，累计签约9980余人。家庭医生团队已开展入户体检上百次，线上问诊300余次，回访率达100%，职工居民满意度达99.6%。

手写笔记，饱含医者深情

早上9点，董阿芳带着听诊器、血糖仪和写满关怀的手写笔记本，敲响了千秋煤矿退休职工黄师傅家的门。

“黄伯伯，最近睡眠怎么样？降压药按时吃了吗？”董阿芳一边亲切询问，一边翻开笔记本，上面详细记录着：“0563号，70岁，老工伤患者，行动不便，家中仅有老伴儿一人，且患有高血压，需定点监测血压，增加入户体检次数，开展家属健康管理培训及线上督导提醒。”

完成体检后，董阿芳耐心地向黄师傅的老伴儿讲解调整药量后的健康管理要点。黄师傅的老伴儿紧紧握着董阿芳的手，满是感激：“我们家老黄行动不便，我文化水平也不高，多亏了咱们医生团队能来家里体检，还嘱咐得这么细致。老黄能保持现在这状态，真是太感谢你们了！”

夜幕降临，董阿芳办公室的灯依然亮着。她仔细核对整理着当天的入户体检信息，在折角泛黄的手写笔记本里不断补充完善。这些密密麻麻的字迹，不仅是健康档案，更是医生对患者最真挚的牵挂。

家庭医生团队队长张晓娟的笔记本里，记录着每个签约家庭的点滴信息，从成员健康状况到生活细节无一遗漏，不同颜色的标签将高血压、糖尿病等患者精准分类。“14号楼一单元五楼西户，李师傅，75岁，有高血压、冠心病病史；孩子常年在外，家中仅有老伴儿一人。20号楼三单元四楼东户，张师傅，老工伤患者，行动不便，有高血压病史……”翻开笔记本，一条条信息清晰可见。

“我们给签约职工建立了电子档案，但手写笔记更有温度。”张晓娟说。曾经，千秋煤矿职工张洪庆血压高达190/110mmHg，却怕耽误工作拒绝住院，正是她通过手写笔记里的记录，及时联系家属和区队，开启绿色转诊通道，经过两周的治疗，成功将张洪庆从脑出血的危险边缘拉回。此后，张洪庆成为家庭医生签约服务的“义务宣传员”。

针对矿区高发的职业病和慢性病，家庭医生团队创新分级标识系统，通过对矿工班次表与历年体检数据进行比对，精准筛查高危人群。对于行动不便的矿工和居民，家庭医生携带便携式心电图机、尿液分析仪上门完成“初诊+签约”，并及时邀请矿工家属现场扫码进入健康管理群，确保服务精准对接、全面覆盖。

防患未然，传递关爱温度

在职工医院二楼办公室，一张醒目的“老年人健康管理流程图”展示着从前期摸底排查、预约服务，到入户体检、报告解读，再到后期跟踪随访的全流程服务。

“我们整合了全科医生的诊疗经验、护士的护理技能和公共卫生人员的健康管理知识，形成‘三位一体’的家庭医生服务模式。”张晓娟介绍道。

在公共服务办公室内，分管公共卫生的副院长许青华正跟同事分享着自己的小发现：“你看，王婶降压药快吃完时会在矿区医院分诊台来回转悠，戚叔血糖不稳就爱在群里发‘早安’刷屏……”这是她总结的职工、居民就诊习惯。

千家小区某单元的客厅里，66岁的郭兰芳正调整着手机支架，将屏幕对准老伴儿佝偻的后背。“老头子，跟着视频里的医生慢慢吸气……”她边叮嘱边伸手轻拍老伴僵硬的肩背，手机里播放着家庭医生录制的“五分钟呼吸训练”视频，温柔的指导声在房间里回荡。

作为尘肺病患者家属，郭兰芳的手机相册里存满了家庭医生发来的健康小贴士。此刻，群聊里不断弹出其他签约职工、居民的打卡消息，上千双眼睛正隔着屏幕，与他们一同练习这套“科学呼吸法”。

“以前让他运动，喘得直不起腰就放弃了。”郭兰芳拍着老伴微微起伏的胸口，眼角泛着笑意，“现在跟着视频里的分解动作练，才知道原来呼吸还能这么讲究！”随着日复一日的坚持，曾经连说话都费劲的老伴儿，如今已能平稳完成整套呼吸操，这让郭兰芳对家庭医生团队的感激之情更深了几分。

根据实际情况，家庭医生会细心地将服药提示贴在患者的分装药盒上。患有尘肺病的职工进入健康管理群后，每天定时记录血氧、咳痰情况，上报“呼吸日记”，随后，家庭医生会在开展入户体检时，现场教授患者家属掌握雾化机操作、急性发作急救技能等。张桂芳老伴儿目前状况十分稳定，这都是家庭医生精心照顾的结果。

从记住矿工孩子的乳名，到健康管理群里的温馨提醒，再到将企业安全生产报告纳入健康风险预警，家庭医生签约服务让千秋矿区的健康管理从“治病”转向“治未病”。许青华说：“我们一定会持续做好家庭医生入户体检服务和慢性病管理服务，让职工、居民真正感受到‘健康有人管、小病有人问’的民生温度。”

作者：段小丽 版面编辑：樊菲

来源：中国煤炭报

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