事故案例
近日,富川瑶族自治县应急管理局公布了《华润电力(贺州)有限公司“8.14”事故调查报告》。调查报告全文如下——
2025年8月14日10时47分许,华润电力(贺州)有限公司位于富川瑶族自治县莲山镇华润示范区华润园区的生产现场,发生一起起重设备检修相关事故,造成1人死亡,直接经济损失人民币207万元。
经调查认定,该事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违章冒险作业,叠加相关企业安全管理缺失、监管不到位而造成的一般生产安全责任事故。
*事故所处位置
事故经过
2025年8月13日,华润电力汽机专业反馈2#起重机副钩下限位需调整,特种设备管理岗刘*宇安排河南安工办理热力机械工作票并调整限位,同时联系汽机主管韦骁格通知东汽公司起重机司机配合。下午,河南安工办理工作票(负责人李*、成员岑*峥,签发人刘*宇,许可人张*虎,值长叶*杰),开展风险辨识但未入场,另办高空作业证(人员与监护人均为岑*峥,一级审批人刘*宇)。
8月14日约8:00,河南安工项目部早会安排当日工作并强调安全。9:50,负责人李*电话通知起重机司机邱*荣,告知将与岑*峥前往2#机2#起重机进行限位调整。10:02,李*、施*兵、岑*峥到达现场,李*二次确认后,三人至驾驶室,李*要求邱*荣将起重机开至吊装口、副钩降至最低,并叮嘱未经通知不得操作。随后,李*、岑*峥上行至距作业点约1.5米平台,岑*峥独自登作业平台调整限位。
调整完毕,李*通知邱*荣降副钩,返回平台告知岑*峥作业完成,再次提醒暂不操作。
据李*笔录陈述:李*返回下方的平台后,岑*峥表示欲前往距限位位置约4米处的减速箱查看。李*劝阻称作业已完成、无需查看,但岑*峥执意前往,李*于是提醒其注意安全。
岑*峥到达减速箱位置后,表示可以起钩。李*要求其再次确认是否安全、可否起钩。岑*峥再次确认后,李*通知邱*荣起钩。
随后李*听到异响,并见安全带晃动,察觉异常,立即切断电源。断电后迅速赶至作业点旁平台,发现卷筒下方有衣物,呼叫岑*峥数声无回应。
李*随即下至驾驶室告知邱*荣可能发生事故,后立即上报。随后,华润电力领导及公安、应急、消防、市场监管等部门相继到场,共同开展救援与现场管控工作。
11时29分,120急救人员到达现场,经确认,岑*峥已无生命体征。
事故发生原因
(一)直接原因
岑*峥安全意识淡薄,风险辨识能力不足,忽视作业安全,在检修后进行起重机升降试运行时,未远离卷筒旋转部件的危险区域,冒险作业,并在试运行期间错误地将安全带系挂于卷筒旁的减速机上,致其被卷入卷筒与邻近设备之间,导致事故发生。
(二)间接原因
1.河南安工安全管理缺失:存在资质挂靠、违法转包行为,对项目部失去实际控制;未制定并落实起重设备检修操作规程,安全主体责任悬空;安全教育培训流于形式,作业人员未能有效辨识现场风险;现场监护机制失效,工作负责人未能及时制止违章行为,未履行有效监护职责。
2.华润电力对承包商监管不到位:对河南安工资质审查不严,未能识别挂靠行为;未对相关方作业实施统一协调与有效监督;未严格审核开工许可,对交叉作业现场风险管控不足,未设置必要警示标识。
3.东汽公司协同作业管理缺位:作为交叉作业方,未积极参与安全协调,对现场违章操作未及时提醒和报告;未对起重机操作人员进行有针对性的安全交底与培训,操作人员未严格执行操作规程(如启动前未鸣警铃)。
4.关键安全制度未落实:工作票制度、交叉作业安全协议、安全技术交底等关键管控措施均未得到有效执行。
*有删减,完整版见下方阅读原文
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